基本信息

患者姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]，婚姻状况：[婚姻状况]，职业：[职业]，入院时间：[具体日期]，入院科室：[科室名称]。

主诉

患者主要症状及持续时间，如：“反复咳嗽咳痰多年，近期加重”。

现病史

详细记录患者当前病情的发展过程，包括发病诱因、主要症状、伴随症状、发病后就诊及治疗情况，以及病情演变等。

既往史

记录患者过去的健康状况，包括患病史、手术史、用药史，以及家族遗传病史等，特别关注与本次入院诊断相关的既往病史。

个人史

包括患者的烟酒嗜好、饮食习惯、生活环境、职业特点等，对于可能影响疾病发生和发展的因素应详细记录。

体格检查

记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，详细描述患者的身高、体重、皮肤状况、淋巴结情况等，针对各系统进行检查并详细记录。

实验室检查及器械检查

列出所有与本次入院诊断相关的实验室检查及器械检查结果，包括血常规、尿常规、生化检查等，如有特殊检查，如CT、MRI等，应详细描述检查结果。

诊断依据

根据患者的病史、体格检查及实验室检查，列出本次入院的诊断依据，如有多个诊断依据，应分别列出。

入院诊断

根据诊断依据，给出本次入院的初步诊断，如为疑诊，应注明“疑诊”，对于多系统疾病的患者，应分别列出各系统的诊断。

治疗计划

根据入院诊断，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，明确治疗目标及预期效果。

十一、护理计划

根据患者病情，制定详细的护理计划，包括护理目标、护理措施及注意事项等，特别关注患者的安全护理和心理护理。

十二、告知事项

向患者及其家属详细解释病情、治疗方案及可能出现的风险，并签署相关知情同意书，告知内容包括但不限于病情告知书、治疗风险告知书等。

十三、病程记录

记录患者在住院期间的病情变化及治疗过程，包括每日的病情观察、治疗反应、护理措施及效果等，对于重要的病情变化及治疗调整，应及时记录。

十四、出院医嘱

患者出院时，根据病情制定出院医嘱，包括继续治疗、随访时间、注意事项等，对于需要带药出院的患者，应详细列出带药名称、剂量及用法。

十五、签名及日期

入院记录在完成后，由医生签名并注明完成日期，对于修改过的部分，应在修改处签名并注明修改日期，患者出院时，由主治医生审核并签名确认，如有其他医生参与诊疗过程，应在相应部分签名以示负责。

本范本为广东省入院记录的填写标准，各医疗机构在实际应用中可根据具体情况进行调整和完善，在填写过程中应确保信息的真实性和完整性，为患者的诊疗提供可靠的依据，注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。

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